差错管理之 “无心之过”篇 (上)

赵斌
差错管理中存在一个悖论:一方面,企业需要鼓励员工对待错误要采取积极、具有建设性的学习态度。为了更好的协助个人或团体的不断学习和创新,鼓励人们报告错误并从错误中学习;另一方面,企业的绩效管理体制如果是公平的,就应该奖罚分明,对于犯了“不该犯”的错误的员工应该给予提醒,辅导,记录处分,甚至开除。也就是说,我们不能对所有的错误都一视同仁。这个对于所谓的高可靠性的组织来说(例如核电站,航空公司,医院),尤其如此:发生错误后的差错管理和发生错误前的预防错误是同等重要的!因为在这些组织里,错误的发生很多时候等同于性命攸关的大事件。那么问题就来了:什么是可接受的、可原谅的错?什么又是不可接受、不可原谅的呢?企业如果要建立一个公正的、有责任的(accountable)差错管理体系,就必须帮员工把这个界限划分清楚!通常来讲,我们倾向于将有意的违规犯错视为不可接受的,但将无心之过视为可接受的。对于不可接受的错误,企业应该有明确的政策,处罚的步骤和相应的纪律都要清清楚楚地有成文的规定。这一点非常重要,因为在美国和加拿大,如果员工因为对纪律处分有异议而将企业告上法庭,明确的成文的政策规定和相应的纪律处分的纪录文件(包括给予口头警告,书面警告等的时间,地点等细节的记录)在法庭上就是对企业最好的辩护,最有利的呈堂证供。这个以后有时间我们可以另外专题讨论。那么“无心之过”呢?是不是大家就该一笑而过,不必去跟进,不必去思考如何去避免错误重现呢?要回答这个问题,我们首先有必要搞清楚从员工的角度来讲,什么构成无心之过?基于这个目的,我们采访了19位来自北美的10家社区药店的药剂师和技术员,问他们认为什么是无心之过。
员工们如何定义“无心之过”?
我们的访谈数据显示,几乎所有被访者都表示曾在工作中出现过或目睹过配药失误,他们给出的无心之过的例子包括配错药种或开错计量,把药误給了其他病人,没能提供正确的用药说明等等。总体来讲,大概有四种类型的“无心之过”:1. 偶发性错误:由于坏运气(错误的时间,错误的地点)而产生的错误;2. 由他人引发的错误:很多错误的产生会涉及其他人,这一类错误的发生主要是由于其他人的行动造成;3. 注意力不足造成的错误:这类错误产生是由于情境因素(如工作压力,时间压力,全新的工作流程等)导致注意力不足或不够集中而引起的;

4. 善意的错误:员工犯这类错误是出于好心(例如,为了给顾客提供便利,没有按照标准流程去跟医生复核或与患者进行沟通和确认)。

前三种都属于员工可以归因于外在环境或他人的错误。最后一种类型的“无心之过”严格来说不是“无意”的错误,犯错者认为自己在做好事而有意地去做不符合操作规程的事情,但结果是配药出错,危及病人的健康和生命。当人们报告无心之过时,一样会为团体和企业提供宝贵的学习机会,而且通过审视斟酌那些导致错误的关键步骤,可以更好地控制错误,避免错误。比如最后这种所谓好心犯的错,管理者可以借机提醒犯错的员工遵循所有的操作规范的重要性,不能因为要给顾客提供方便就省掉该走的程序和步骤,不仅可能配错给错药,而且有可能会给其他员工或部门的工作带来困扰和麻烦。

对于前三种无心之过,管理者们一样不能掉以轻心,必须针对造成无心之过的根本原因来调整他们的对策和管理办法。因为个人原因所产生的失误就采取针对个人的措施来解决(例如对犯错的员工进行重新培训,或把这项工作重新分配给另一个员工,这个要看个人犯错的根本原因是什么,是不能不胜任,还是不肯不愿意做好),而由于体制原因所产生的错误就需要在更高的层面变革以减少其他人再犯类似错误。例如差不多每一个受访的员工都抱怨,当有很多顾客排队等候时所造成的工作压力会导致无心之过的发生。这个就需要管理者去仔细观察,一方面需要培训员工在特定环境下的应对减压能力,另一方面可以注意在高峰时段增派人手或减少其他不必要的工作量。还有一位药师说他有一次发错药是因为当时恰好有两个同名的病人去配药,他的结论是这种错误没什么好说的,很难避免,实在是不幸的巧合。但事实是这样的错误是可以避免的,是在他个人的控制范围内的,如果他按程序去核对病人的生日和住址的话。

尽管系统地了解、分析无心之过会给企业提供潜在的学习机会,员工有很多原因不去报告无心之过。笔者会在下一篇就这些可能的原因和对策进行进一步的探讨。

差错管理赵斌